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Tecniche di PMA di secondo e terzo livello

Diversamente da quanto avviene nelle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) di primo livello, nelle tecniche di PMA di secondo e terzo livello la fertilizzazione degli ovociti non avviene nel corpo della donna ma in laboratorio, ossia in vitro. In Italia le tecniche di PMA con fertilizzazione degli ovociti in vitro vengono classificate in tecniche di II e III livello in base alla tipologia delle pratiche chirurgiche. Entrambe hanno in comune le fasi seguenti:

1) Induzione della crescita follicolare multipla (ICFM). Alla donna vengono somministrati dei farmaci chiamati gonadotropine. Questi farmaci si presentano sotto forma di iniezioni intramuscolari o sottocutanee da effettuarsi giornalmente, con lo scopo di far maturare più follicoli (in un ciclo spontaneo ne viene prodotto solo uno) in modo che possa essere prelevato un numero maggiore di ovociti destinati alla fecondazione, al fine di generare il maggior numero di embrioni.

2) Monitoraggio ecografico e ormonale della risposta ovarica alla ICFM. La risposta alla terapia è strettamente soggettiva quindi deve essere verificata mediante controlli ecografici a scadenza prestabilita. Il monitoraggio viene eseguito mediante 3-5 ecografie pelviche transvaginali in cui si valutano il numero e le dimensioni in millimetri dei follicoli ovarici e lo spessore della mucosa dell’utero (endometrio).

3) Induzione del completamento della maturazione follicolare e ovocitaria grazie alla somministrazione di gonadotropine corioniche (triggering). Quando i follicoli raggiungono il diametro ottimale viene somministrato alla paziente un farmaco che induce la fase finale di maturazione follicolare.

4) Prelievo ovocitario. Il prelievo degli ovociti viene effettuato dopo circa 36-37 ore dalla somministrazione dell’hCG, per aspirazione transvaginale sotto controllo ecografico.

5) Inseminazione in vitro degli ovociti e controllo della loro fertilizzazione in vitro. A questo punto gli ovociti recuperati e ritenuti idonei alla fecondazione verranno posti dal biologo in speciali terreni di coltura insieme agli spermatozoi maschili.

6) Coltura degli embrioni ottenuti in vitro.

7) Trasferimento in utero/tuba degli embrioni ottenuti in vitro (embryo transfer, ET).

8) Sostegno della fase luteale dopo il trasferimento di embrioni.

9) Dosaggio della gonadotropina corionica umana (betahCG-test di gravidanza) dopo l’ET e controllo ecografico in caso di gravidanza.

La FIVET è una tecnica PMA di II livello. Consiste nella fertilizzazione in vitrodegli ovociti e nel trasferimento in utero degli embrioni ottenuti in vitro. Il trasferimento embrionario nella FIVET è una semplice procedura ambulatoriale, veloce e indolore che non richiede alcun tipo di analgesia. Uno o più embrioni vengono immersi in una goccia di terreno di coltura e inseriti sotto osservazione microscopica all’interno di un catetere molto sottile e soffice. La punta di questo catetere oltrepassa il collo dell’utero e raggiunge il fondo uterino dove gli embrioni vengono rilasciati delicatamente. Le principali indicazioni alla FIVET sono le seguenti: fattore tubarico-pelvico da precedente chirurgia per gravidanza extra-uterina(GEU), precedente aborto tubarico, occlusione tubarica, sindromeaderenziale pelvica da endometriosi o malattia infiammatoria pelvica (PID), fallimento della pregressa chirurgia tubarico-pelvica, fattore maschile di grado lieve/moderato, endometriosi e infertilità idiopatica in caso di fallimento della terapia d’attesa e/o delle tecniche di PMA di I livello.

Costituiscono tecniche di III livello il trasferimento in tuba degli ovociti e degli spermatozoi (gamete intrafallopian transfer, GIFT), il trasferimento in tuba degli zigoti (zigote intrafallopian transfer, ZIFT), il trasferimento di embrioni allo stadio di due pronuclei (pronuclear stage transfer, PROST) e il trasferimento in tuba degli embrioni (tubal embryo transfer, TET). La GIFT consiste nel trasferimento in tuba, per via laparoscopica in un solo tempo chirurgico, degli spermatozoi ottenuti dopo capacitazione del liquido seminale e degli ovociti recuperati con il prelievo ovocitario laparoscopico. In corso di ZIFT, di PROST e di TET vengono, invece, trasferiti in sede tubarica rispettivamente zigoti, embrioni allo stadio di due pronuclei ed embrioni. Il catetere viene fatto penetrare delicatamente all’interno della tuba per circa 2-3 cm e qui viene depositato il materiale biologico (gameti, zigoti, embrioni allo stadio di due pronuclei o embrioni). Il maggior vantaggio della GIFT era rappresentato dal fatto che in essa la fertilizzazione degli ovociti avveniva in vivo e, pertanto, non comportava le problematiche etiche, morali e religiose connesse alla fertilizzazione in vitro degli ovociti. Il maggior svantaggio della GIFT consisteva nel fatto di essere una metodica caratterizzata da assenza del controllo della fertilizzazione. Le indicazioni della GIFT consistono essenzialmente nella sterilità idiopatica, ma anche nei casi di fattore peritoneale (endometriosi) e fattore maschile lieve. La GIFT e la TET possono essere impiegate anche nei casi di fattore maschile moderato. Le tecniche di III livello sono in disuso e vengono raramente impiegate nella pratica clinica.

Paola Maccioni – Microcitemico, Servizio di Ginecologia, Cagliari

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