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Età anagrafica ed età biologica nella donna: le indagini da fare

Con l’avanzare dell’età anagrafica una donna perde gran parte dalla sua potenzialità biologica di ottenere una gravidanza. Questo non significa che non si possa avere un figlio anche a tarda età, ma le possibilità di concepimento sono molto scarse sia naturalmente sia con le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA).

Inoltre gli studi confermano che la fertilità della donna comincia a declinare già prima dei 35 anni. Questo avviene poiché con il passare del tempo le cellule uovo (i gameti femminili, detti ovociti) vanno incontro a una diminuzione quantitativa che si accompagna a un lento ma inesorabile declino qualitativo. In alcune donne purtroppo il processo è più accentuato, sia per malattie concomitanti o interventi chirurgici sulle ovaie sia per fattori genetici.

Il numero di ovociti, infatti, sembra essere geneticamente determinato in ogni donna a partire dalla vita endouterina. Alla nascita si ipotizza che il numero di ovociti sia di 1-2 milioni, ma già al momento della pubertà le cellule uovo si sono drasticamente ridotte a 300-400 mila. Questo patrimonio ovocitario può essere compromesso da fattori acquisiti come il fumo, l’endometriosi, interventi chirurgici sulle ovaie, malattie immunitarie, terapie per malattie croniche o per tumori.

Nelle ovaie gli ovociti si trovano in uno stadio quiescente all’interno di un involucro di protezione costituito da cellule follicolari, dette cellule della granulosa. Esiste un dialogo, una reciproca sinergia tra l’ovocita e le cellule della granulosa: evidenze scientifiche dimostrano che le cellule della granulosa svolgono un ruolo di protezione delle preziose cellule uovo, producono sostanze nutritive e sostanze segnale affinché l’ovocita giunga a corretta maturazione e sia idoneo al concepimento.

Si parla di riserva ovarica per indicare la presumibile quantità di ovociti contenuti nelle ovaie che potranno essere messi a disposizione di mese in mese per ottenere una gravidanza. La riserva ovarica, quindi, è la quantità di patrimonio follicolare (si presuppone che ogni follicolo contenga un ovocita) residuo, presente nell’ovaio nel momento in cui lo stiamo valutando.

Non esiste ad oggi un test decisivo per misurare la qualità degli ovociti, ma si possono effettuare diversi test per stimare la riserva ovarica e indirizzare la donna a scelte consapevoli per la sua fertilità in base anche alla situazione clinica e all’età anagrafica.

  • • Prelievo di sangue per alcuni ormoni, in particolare FSH, 17-beta-estradiolo (E2) (da effettuare dal 2° al 4° giorno del ciclo) e AMH (ormone antimulleriano)
  • • Ecografia ovarica per contare i follicoli antrali (AFC) e misurare il volume ovarico

Dosaggio plasmatico dell’ormone follicolo-stimolante (FSH)

L’ormone FSH è prodotto dalla ghiandola ipofisi con la funzione di indurre lo sviluppo e la maturazione dei follicoli ovarici che contengono gli ovociti. Quando la quantità di FSH circolante nei primi giorni di un ciclo mestruale risulta superiore alla norma significa che l’ovaio sta riducendo il suo patrimonio ovocitario. Poiché la produzione di questo ormone varia nelle diverse fasi del ciclo ovarico, l’unico momento utile per valutarne i suoi livelli basali è tra il 2° e il 4° giorno del ciclo mestruale. Quindi, seppur con i limiti legati alle sue variazioni mensili, un valore aumentato di FSH nel sangue di una donna potrebbe far nascere il sospetto di una ridotta riserva ovarica e quindi la necessità di ulteriori approfondimenti. Il dosaggio dei livelli basali di FSH non deve essere eseguito durante l’assunzione di contraccettivi ormonali, poiché la sua secrezione è inibita da tali farmaci.

Dosaggio plasmatico dell’ormone estradiolo (E2)

È di fondamentale importanza associare al dosaggio di FSH basale anche il dosaggio di E2 basale poiché se questo risulta essere alterato, come si verifica in presenza di un residuo cistico funzionale, il valore dell’FSH sierico non esprime più il suo rapporto con la riserva ovarica.

Dosaggio plasmatico dell’ormone anti-mulleriano (AMH)

L’ormone antimulleriano (AMH) viene secreto dalle cellule della granulosa dei follicoli ovarici (preantrali e antrali) con il compito di reclutare, selezionare e regolare la crescita dei follicoli per l’ovulazione. Maggiore è il pool dei follicoli, maggiore sarà il livello dell’AMH nel sangue della donna. Attenzione però, che valori di AMH molto al di sopra della norma possono indicare una condizione di ovaie micropolicistiche. A differenza di altri test ormonali, come FSH ed estradiolo, che devono essere misurati in determinati giorni del ciclo (2° o 3°), l’AMH rimane costante in tutti i giorno del ciclo e può essere misurato in qualsiasi momento. Sembra invece dimostrato che l’utilizzo della pillola contraccettiva sia un fattore confondente nella stima dell’AMH: i livelli risultano più bassi durante l’assunzione e più alti appena si interrompe la pillola (nelle donne in terapia con la pillola estroprogestinica è necessaria una sospensione di 2-3 mesi prima di dosare l’ormone antimulleriano

Conta dei follicoli antrali (AFC)

I follicoli antrali sono dei microfollicoli (diametro 2-9 mm) visibili sulle ovaie durante il periodo mestruale. Essi sono l’espressione della quantità di follicoli risvegliati dal pool contenuto nelle ovaie e messi a disposizione di mese in mese: uno tra questi crescerà fino al rilascio dell’ovocita maturo in esso contenuto al momento dell’ovulazione. Per contare i follicoli antrali si effettua un’ecografia endovaginale, meglio se con un buon apparecchio ecografico di ultima generazione, così da individuare, misurare e contare i piccoli follicoli su entrambe le ovaie. Il numero ottenuto dei follicoli antrali viene aggiunto ai dati sulle caratteristiche ovariche, ormonali e cliniche di ogni paziente per poter definire al meglio l’età biologica di quella donna.

Misura del volume ovarico

L’ovaio è come un paniere contenente le uova circondate da una matrice cellulare e vascolare di protezione e nutrimento. Anche la misurazione del volume ovarico è considerato un precoce indicatore della riduzione della fertilità in quanto parametro indiretto del numero residuo di follicoli antrali. Volume delle due ovaie inferiore ai 6 cm cubi è considerato un parametro critico. Bisogna ricordare che tutti i test elencati vanno interpretati alla luce della storia clinica di ogni donna e non esprimono mai una certezza assoluta. Le tecniche di PMA possono accelerare un concepimento nel caso si tema che la riserva ovarica si stia riducendo più velocemente dell’età anagrafica. Tuttavia anche con la PMA non si può ricostituire il patrimonio follicolare perso e i risultati dipendono dalla qualità degli ovociti residui.

Luciana De Lauretis – Responsabile del Centro per la Fertilità e Procreazione Medico Assistita dell’Istituto Clinico Città Studi, Milano

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