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Le tecniche di fecondazione assistita o di procreazione medicalmente assistita (PMA) rappresentano un’ampia famiglia di metodiche volte ad ottenere una gravidanza con l’ausilio di un atto medico. La PMA comprende procedure relativamente semplici che presuppongono, come fisiologicamente accade, la fecondazione intra-corporea dei gameti e tecniche più complesse che prevedono la fecondazione extra-corporea dei gameti.

Tecniche di primo livello.
Sono comprese tra queste l’induzione dell’ovulazione associata a rapporti programmati e l’inseminazione intra-uterina

Tecniche di secondo livello.
Sono comprese in questo gruppo le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) volte alla realizzazione del desiderio di prole in coppie con storia di sterilità o infertilità. attraverso l’ assistenza medica finalizzata.

FIVET (fecondazione in vitro ed embryo transfer) ed ICSI (intra-cytoplasmatic sperm injection) rientrano tra le tecniche di PMA di II livello che prevedono una manipolazione dei gameti femminili (ovocita) e maschili (spermatozoo) ed una successiva fecondazione extra-corporea. Sia con la FIVET sia con la ICSI, infatti, la fertilizzazione degli ovociti, prelevati direttamente dall’ovaio, viene effettuata in vitro, ossia al di fuori della sede anatomica preposta (tratto terminale delle tube).

Tappe della FIVET
1) Preparazione della coppia: la coppia candidata a tecnica di PMA deve eseguire esami infettivologici ed esami genetici che verranno effettuati, a seconda delle specifiche condizioni, in uno o entrambi i membri della coppia

2) La donna è inoltre sottoposta ad ecografia pelvica e trans-vaginale, pap-test ed eventuale colposcopia, studio della cavità uterina (isteroscopia), ecografia e/o mammografia a seconda dell’età, esami ormonali e screening autoimmune.

3) L’uomo esegue un esame del liquido seminale e, qualora sia necessario, approfondimenti, quali la valutazione con ecocolordoppler dei vasi spermataci (al fine di escludere la presenza di un varicocele). Inoltre la donna esegue esami pre-operatori per il prelievo ovocitario.

4) Stimolazione ovarica controllata: mediante l’utilizzo di gonadotropine esogene si induce una “superovulazione” allo scopo di ottenere, nel corso dello stesso ciclo, una crescita follicolare multipla e, quindi, una maggiore probabilità di successo. Si utilizzano protocolli di stimolazione ovarica controllata strettamente personalizzati sulla base delle caratteristiche cliniche delle pazienti.

5) Monitoraggio dell’ovulazione: qualunque sia il protocollo adottato durante la stimolazione è indispensabile un monitoraggio costante dello sviluppo follicolare, da eseguire tramite ecografie e dosaggi dell’estradiolo.

6) Induzione della maturazione ovocitaria: quando il diametro dei follicoli è adeguato (circa 18 – 20 mm) si induce la maturazione finale degli ovociti in essi contenuti, tramite la somministrazione di HCG (gonadotropina corionica), alla dose di 5000-10.000 unità.

7) Prelievo ovocitario (pick-up): circa 34 – 38 ore dopo la somministrazione dell’hCG si esegue l’aspirazione eco-guidata dei follicoli. Tale procedura chirurgica si effettua in sala operatoria. A tal fine è importante che la paziente sia a digiuno da circa 6 ore. La coppia deve presentarsi almeno un’ora prima dell’intervento. Per entrare in sala operatoria la paziente deve essere priva di trucco, smalto, oggetti in oro e deve vuotare la vescica. Il prelievo degli ovociti viene eseguito dai medici del Centro, accreditati presso la sala operatoria, in anestesia generale ed ha una durata variabile tra i 5 e i 20 minuti. Tale tecnica viene eseguita mediante una sonda ecografica vaginale; su questa viene montato un ago collegato ad un sistema che consente l’aspirazione di tutti i follicoli visualizzati. Il liquido follicolare, nel quale “nuota” l’ovocita, viene raccolto in una provetta e inviato subito in laboratorio, dove viene controllato al microscopio per la ricerca degli ovociti (invisibili ad occhio nudo). Al termine dell’intervento la paziente rimane in osservazione nella propria camera per circa 2 ore, dopodiché, verificate le buone condizioni cliniche, viene dimessa ed invitata al riposo fino al mattino seguente.

8) Preparazione del liquido seminale: Lo sperma prodotto viene trattato in laboratorio in modo da migliorarne le caratteristiche e prepararlo per la fecondazione.

9) Fecondazione “in vitro”: ciascun ovocita è incubato con una quantità opportuna di spermatozoi capacitati (25.000 – 100.000 spermatozoi per ovocita) in provette con terreno di coltura per circa 16 – 20 ore.

10) Dopo questo periodo, se c’è stata la fecondazione, all’interno dell’ovocita sono visibili i due pronuclei (femminile e maschile) che contengono, rispettivamente, il patrimonio genetico della donna e dell’uomo.

11) Transfer embrionario: dopo circa 48 – 72 ore dal prelievo ovocitario, è effettuato il trasferimento degli embrioni (allo stadio di 2 – 8 cellule) nell’utero della paziente, sede dell’impianto definitivo. Il transfer è una procedura non chirurgica, semplice, poco invasiva e rapida. Gli embrioni vengono aspirati, insieme a una piccola quantità di liquido di coltura, in un sottile catetere che viene inserito nel canale cervicale fino ad arrivare a circa 1 cm dal fondo dell’utero, dove gli embrioni vengono depositati.

Transfer embrionario
1) Dopo il transfer la donna rimane stesa per almeno un’ora e successivamente viene dimessa con la raccomandazione di stare a riposo per il resto della giornata e/o nei giorni seguenti. In particolare la donna è invitata ad evitare:

  • attività faticose e lavori pesanti;
  • il sollevamento di pesi;
  • l’inizio di qualunque tipo di attività fisica;
  • i rapporti sessuali;
  • l’esposizione eccessiva a fonti di calore (saune o bagni eccessivamente caldi);
  • le irregolarità intestinali (al fine di prevenire sforzi evacuativi).

2) La donna è inoltre informata circa la necessità di provvedere ad un accurato lavaggio di frutta e verdura e di evitare, qualora non fosse immune alla Toxoplasmosi, insaccati e il contatto con i gatti. È altresì fortemente controindicato e sconsigliato il fumo di sigaretta e il consumo di alcolici.

3) Supplementazione della fase luteale: viene praticata con farmaci (progesterone o HCG) che favoriscano l’impianto embrionario.

4) Test di gravidanza: dopo 14 giorni dal transfer è possibile stabilire l’avvio della gravidanza mediante prelievo di sangue venoso e successivo dosaggio dei valori plasmatici della beta-HCG. In caso di positività del 1° test si devono effettuare dosaggi in 21° e 28° giornata dal transfer, associati ad un’ecografia trans-vaginale per visualizzare la camera gestazionale e la vitalità dell’embrione.

Tappe della ICSI
ICSI (intra-cytoplasmatic sperm injection): differisce dalla FIVET unicamente nella modalità attraverso cui si ottiene la fecondazione dell’ovocita. Infatti, mentre nella FIVET l’ovocita viene incubato con un pool di circa 25.000-100.000 spermatozoi nel liquido di coltura, nella ICSI si inietta un singolo spermatozoo nel citoplasma di ciascun ovocita prelevato. La tecnica è, pertanto, indicata nei casi di sterilità maschile. Come nella FIVET prima della fecondazione il seme deve essere trattato e preparato. Ottenuta la fecondazione dell’ovocita si procede secondo le stesse tappe già descritte a proposito della FIVET.