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PMA: ottimizzazione dell'impianto nelle donne in età avanzata

05/09/2017

Il trasferimento embrionario in utero è l’ultimo passaggio clinico-biologico di tutte le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) di 2° livello, FIVET/ICSI; deve essere eseguito nel modo meno traumatico e nel tempo più breve possibile, per evitare che gli embrioni possano essere danneggiati in modo irreversibile dallo shock termico e/o biologico. Il trasferimento dell’embrione (TE) viene eseguito 48-72 ore o dopo 5-6 giorni dal prelievo ovocitario. L’embrione, circa 3 giorni dopo la fecondazione, è formato da 12-16 cellule (morula); dopo 5-6 giorni diventa blastocisti e in questa fase, in natura, arriva nella cavità uterina dove dovrà necessariamente impiantarsi per sopravvivere.

 

L'impianto è quel processo che consente alla blastocisti di trarre nutrimento dall’utero materno. L'impianto dura circa 7 giorni e si può schematizzare in 3 fasi:

 

• apposizione: l’embrione si appoggia all’endometrio, accostandosi a una zona specifica;

• adesione: l’embrione deve riuscire a creare dei legami più forti con l’endometrio, deve “agganciarsi”;

• invasione: l’embrione emette dei prolungamenti che penetrano nell’endometrio, raggiungendo i vasi uterini.

 

L’impianto terminerà intorno al 14° giorno dopo la fecondazione; se è avvenuto con successo, la gravidanza può iniziare. In tutto questo periodo, sia l’embrione sia l’endometrio esercitano un ruolo attivo, comunicando tra loro attraverso la secrezione di mediatori chimici. L’impianto dipende da numerosi fattori, correlati principalmente con la qualità dell’embrione e con la recettività dell’endometrio. Si valuta che il 30-50% delle mancate gravidanze sia da attribuire ai fallimenti d’impianto.

 

L’endometrio è il tessuto che tappezza l’interno della cavità uterina. Il suo spessore è minimo subito dopo il flusso mestruale e si ispessisce durante la prima fase del ciclo (proliferativa); diventa secretivo durante la seconda fase, rispondendo alla secrezione di progesterone. Dopo circa 5 giorni dall’ovulazione, l’endometrio è pronto a ricevere l’embrione.

 

L’endometrio umano diventa recettivo alla blastocisti soltanto per un breve periodo di tempo, durante il quale l’impianto è altamente probabile. Tale periodo viene chiamato “finestra d’impianto”, dura circa 3 giorni e coincide con la fase secretiva intermedia, dal 19° al 21° giorno del flusso, se consideriamo un ciclo regolare di 28 giorni. Pertanto, perché l’impianto si concluda con successo, durante il periodo finestra devono coincidere 3 eventi critici:

 

• l'adeguato sviluppo dell’embrione;

• l'acquisizione della recettività da parte dell’endometrio;

• l'instaurarsi di un corretto dialogo tra le due parti.

 

Nelle pazienti in età avanzata, fino all'80% degli embrioni ottenuti in un trattamento di fecondazione in vitro non è geneticamente sano, cioè ha un numero alterato di cromosomi (aneuploidie). Le anormalità cromosomiche possono derivare sia dall’ovocita, soprattutto dopo i 36 anni, sia dall’embrione, nelle prime tre moltiplicazioni cellulari che esso compie. Attualmente le tecniche di PGS/PGD (Screening/Diagnosi Genetica Preimpianto) vengono effettuate attraverso una biopsia delle cellule esterne della blastocisti, con l’assenza di qualsiasi impatto sulla salute del nascituro.

 

Una volta che si ottengono embrioni sani, si deve migliorare la qualità dell’endometrio. Molti studi hanno evidenziato che effettuando un particolare graffio sull’endometrio in maniera del tutto indolore (tecnica denominata Pipelle) nel ciclo precedente al trasferimento embrionario, si è avuto un notevole aumento delle percentuali di impianto/gravidanza. Ciò perché questo tipo di graffio aumenta la produzione di specifiche sostanze, dette citochine, che intervengono in questa fase delicata.

 

Alcuni studi hanno individuato un profilo di recettività endometriale che può, pertanto, essere utilizzato come strategia per determinare il periodo finestra; tale periodo non cambia tra un ciclo e l’altro per un periodo relativamente lungo della vita riproduttiva. Il test di recettività endometriale, ERA Test, consente di valutare lo stato di recettività dell’endometrio mediante una biopsia del tessuto che sarà effettuata dopo 7 giorni dal picco di LH (ormone luteotropo) o dopo 5 giorni dall’assunzione di progesterone. L’ERA Test introduce il concetto di PET (Personalized Embryo Transfer) in quanto la conoscenza del periodo finestra permette di trasferire l’embrione quando l’endometrio è sicuramente pronto a riceverlo. La personalizzazione dei trattamenti e delle strategie è un concetto vincente in medicina della riproduzione perché consente di recuperare quella quota di insuccessi dipendente da fattori individuali. Grazie alla PGS/PGD e a un miglioramento dell’endometrio, oggi è possibile ottenere il 70% di gravidanza dopo il trasferimento embrionario di una singola blastocisti.

 

Dott. Sorin Parastie - Centro PMA Promea, Torino