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Crioconservazione del tessuto ovarico: indicazioni, risultati e prospettive future

16/12/2018

La preservazione della fertilità femminile è un tema di crescente interesse grazie al miglioramento delle possibilità terapeutiche disponibili e al numero sempre più elevato di donne e di bambine che guariscono dopo neoplasie. I trattamenti antitumorali, infatti, a causa del loro effetto gonadotossico possono compromettere, talvolta in modo irreversibile, il potenziale riproduttivo delle pazienti.

 

Per questa ragione è importante offrire a tutte le pazienti che presentano una buona prognosi di guarigione dalla malattia primaria la possibilità di preservare la propria fertilità al fine di poter garantire loro un’aspettativa di vita normale. Il rischio di menopausa precoce è correlato all’età della paziente, al tipo e alla dose di agente chemioterapico somministrato, alla durata della somministrazione e, nel caso di trattamenti radioterapici, al campo di irradiazione. In Italia le tecniche tradizionalmente impiegate per la preservazione della fertilità femminile sono la crioconservazione degli ovociti e la crioconservazione del tessuto ovarico. La tecnica da preferire dipende dall’età della paziente e dalla finestra temporale di cui si dispone prima dell’inizio delle terapie chemio-radioterapiche.

 

La crioconservazione degli ovociti è considerata a oggi la tecnica di elezione per le pazienti in età fertile quando i trattamenti antitumorali possono essere ritardati per consentire l’inizio di una stimolazione ovarica necessaria per il recupero degli ovociti. La crioconservazione del tessuto ovarico, invece, può essere effettuata in qualsiasi momento del ciclo mestruale, non richiede alcuna stimolazione ormonale (di conseguenza l’inizio delle terapie per la cura della malattia primaria non deve essere ritardato se non di pochissimi giorni) ed è la tecnica di elezione di preservazione della fertilità femminile per le pazienti in età pediatrica e per le pazienti prepuberi.

 

Il prelievo del tessuto ovarico richiede un intervento chirurgico per via laparoscopica che permette il recupero dei frammenti di corticale ovarica destinati alla crioconservazione. Il tessuto ovarico, dopo lo scongelamento, può essere utilizzato in diversi modi. I frammenti di corticale ovarica possono essere reimpiantati a livello dell’ovaio residuo (reimpianto ortotopico) al fine di ripristinare la funzionalità endocrina e riproduttiva dell’organo, oppure possono essere reimpiantati in siti molto vascolarizzati, diversi dal sito d’origine (reimpianto eterotopico). In quest'ultimo caso, poiché il reimpianto permette di ripristinare solo la funzionalità endocrina dell'ovaio, le donne che desidereranno ottenere una gravidanza dovranno sottoporsi a un trattamento di fecondazione in vitro.

 

L’opinione diffusa che la crioconservazione del tessuto ovarico sia una tecnica sperimentale inizia a essere smentita dai risultati ottenuti. La ripresa della funzionalità endocrina dell'ovaio avviene dopo 4-5 mesi dal reimpianto e ha una durata in media di 5 anni (in relazione alla densità follicolare dei frammenti di corticale ovarica reimpiantati) e a oggi sono 86 i bambini nati grazie a questa tecnica. La principale limitazione della crioconservazione del tessuto ovarico e del successivo reimpianto nelle pazienti oncologiche è, tuttavia, rappresentata dalla possibilità di reintrodurre cellule tumorali nel corpo delle pazienti ormai guarite. Al fine di eliminare questo rischio sarà importante quindi sviluppare tecniche sperimentali alternative al reimpianto dei frammenti di tessuto ovarico crioconservati, come la maturazione in vitro dei follicoli e la realizzazione di un ovaio artificiale.

 

La maturazione in vitro dei follicoli primordiali presenti nel tessuto ovarico crioconservato è possibile grazie alla messa a punto di sistemi di coltura tridimensionali che, mimando l’ambiente di sviluppo in vivo dei follicoli, supportano la maturazione in vitro degli stessi. Tuttavia, sono necessari nuovi dati a conferma dell’efficacia e della sicurezza degli ovociti ottenuti da maturazione in vitro dei follicoli affinché questa metodica possa essere utilizzata per il ripristino della fertilità delle pazienti che, a causa dell’elevato rischio di reintrodurre cellule tumorali, non possono sottoporsi al reimpianto di tessuto ovarico.

 

In alternativa la fertilità e la funzionalità endocrina dell’ovaio di queste pazienti potrebbero essere ripristinate grazie alla realizzazione di un ovaio artificiale, cioè un supporto biocompatibile e biodegradabile in cui sia i follicoli sia le cellule stromali crioconservate sono incapsulati, per poi essere reimpiantati. Negli ultimi anni diversi gruppi di ricerca hanno individuato differenti materiali per la realizzazione di questo supporto (matrici di fibrina o di alginato) ma la sua applicazione è ad oggi molto limitata e la strada da percorre è ancora lunga prima del suo impiego in ambito clinico.

 

In conclusione, grazie ai risultati fino ad oggi ottenuti, la crioconservazione del tessuto ovarico pur essendo una procedura sperimentale viene sempre più considerata un valido strumento per la preservazione della fertilità femminile. Inoltre, per le pazienti affrontare le terapie con la speranza di preservare il proprio potenziale riproduttivo è un fondamentale sostegno psicologico. È tuttavia importante che la crioconservazione del tessuto ovarico sia proposta alle giovani donne e alle bambine che, per i trattamenti che dovranno affrontare o a causa della patologia stessa, vedono seriamente compromessa la propria fertilità futura.

 

Dr.ssa Federica Zullo - Laboratorio Fiver, Ospedale Sant’Anna, Torino

 

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